Osteoporosis

1 Jun
Definisi
􀂃 Pengeroposan tulang, tulang menjadi tipis, rapuh dan keropos, serta mudah patah
Diagnosis
􀂃 Anamnesis faktor risiko :
o Pascamenopause, menopause prekok
o Pengurangan tinggi badan > 4 cm
o Postur tubuh yang kecil
o Keluarga ada osteoporosis
o Merokok, Nullipara
o Kurang bergerak, kurang paparan
o Pengobatan dengan heparin dan kortikosteroid jangka panjang, diuretika, kemoterapi, antasid, kafein berlebihan
o DM tipe I, hipertiroid, hiperparatiroid primer.
o Pengobatan dengan tiroksin, obat tidur (barbiturat).
o Minuman beralkohol (4 gelas/hari).
􀂃 Densitometer, ultrasonometri (lihat menopause)
􀂃 USG transdermal (pengukuran ketebalan kulit)
􀂃 CT-Scan
􀂃 Rontgen
􀂃 Laboratorium darah (C-terminal telopeptid, N terminal telopeptid) bermanfaat hanya untuk penilaian hasil pengobatan, bukan untuk uji saring. Hanya pemeriksaannya sangat mahal.
Manajemen
􀂃 Pada wanita yang tidak ada keluhan; TSH untuk pencegahan, dan TSH merupakan pilihan utama.
􀂃 Efek pencegahan baru terlihat > 5 tahun.
􀂃 Olah raga teratur (jalan, atau berenang atau senam osteoporosis).
􀂃 Pada wanita dengan keluhan nyeri tulang; hilangkan nyeri terlebih dahulu (obat, korset). Setelah itu baru diberikan TSH.
􀂃 Pada wanita yang tidak boleh diberikan TSH, maka diberikan alendronat atau bifosfonat.
􀂃 Alendronat/bifosfonat bukan digunakan untuk pencegahan osteoporosis.
􀂃 Setiap pemberian alendronat/bifosfonat, harus selalu dikombinasikan dengan kalsium 1000 mg/hari.
􀂃 Kalsium saja tidak bermanfaat untuk pencegahan osteoporosis, kecuali dikombinasikan dengan TSH.
􀂃 SERM (Raloksifen) sangat efektif mencegah osteoporosis.
􀂃 Paparan matahari yang cukup
Prognosis
􀂃 Pemberian TSH dapat menurunkan kejadian patah tulang hingga 50-70%.

Menopause

1 Jun
Definisi
􀂃 Pramenopause – masa antara usai 40 tahun dan di mulainya siklus haid tidak teratur, terkadang ada menoragia dan dismenorea; disertai atau tidak disertai keluhan vasomotorik, atau keluhan premenstrual sindrom (PMS); dengan kadar FSH, dan E normal atau meninggi.
􀂃 Perimenopause (klimakterium) – masa perubahan antara premenopause dan postmenopause (sampai 12 bulan setelah menopause); haid mulai tidak teratur, oligomenorea, menoragia, dismenorea; muncul keluhan klimakterik, PMS. Kadar FSH, LH, dan E bervariasi.
􀂃 Menopause – haid berakhir secara permanen.
􀂃 Pascamenopause – waktu setelah menopause sampai senium (di mulai setelah 12 bulan amenorea). Muncul keluhan klimakterik, kadar FSH, LH tinggi, E rendah.
􀂃 Menopause prekok – menopause sebelum usia 40 tahun. Keluhan, maupun profil hormon FSH, LH, E2 sama seperti menopause alami.
􀂃 Senium: pascamenopause lanjut sampai usia > 65 tahun
Diagnosis
􀂃 Usia wanita, 40 – 65 tahun
􀂃 Tidak haid > 12 bulan, atau haid tidak teratur.
􀂃 Setiap amenorea, singkirkan kemungkinan kehamilan.
􀂃 Anamnesis – haid tidak teratur, atau tidak haid sama sekali. Bila ternyata keluhan sudah ada , sebelum wanita memasuki usia menopause, maka perlu di pikirkan penyebab lain.
􀂃 Keluhan klimakterik:
o Vasomotorik – gejolak panas, jantung berdebar-debar, sakit kepala, keringat banyak (malam hari).
o Psikologik – perasaan takut, gelisah, mudah tersinggung, lekas marah, tidak konsentrasi, perubahan prilaku, depresi, gangguan libido.
o Urogenital – nyeri sanggama, vagina kering, keputihan, infeksi, perdarahan pasca sanggama, infeksi saluran kemih, gatal pada vagina/vulva, iritasi. Prolaps uteri/vagina, nyeri berkemih, inkontinensia urin.
o Kulit – kering, menipis , gatal-gatal, keriput, kuku rapuh, berwarna kuning.
o Tulang – nyeri tulang dan otot.
o Mata – kerato konjungtivitis sicca, kesulitan menggunakan kontak lensa.
o Mulut – kering, gigi mudah rontok.
o Rambut – menipis, hirsutismus.
o Metabolisme – kolesterol tinggi, HDL turun, LDL naik.
o Namun terdapat wanita yang tidak terdapat keluhan, tetapi jangka panjang akan terkena osteoporosis, penyakit jantung koroner, aterosklerosis, strok, demensia, kanker usus besar.
􀂃 Laboratorium:
o Apabila tersedia fasilitas laboratorium, lakukan analisis hormonal.
o Pra dan perimenopause – periksa FSH,LH, dan E2 pada hari ke 3 siklus haid. Kadar hormon tersebut sangat bervariasi.
o Pasca menopause, atau menopause prekok – periksa FSH dan E2 saja. Biasanya kadar FSH > 30m IU/ml, dan kadar E2 <50 pg/ml. Ikhwal ini khas untuk klimakterium, atau pasca menopause.
􀂃 Beberapa catatan:
o Kadang-kadang pada awal klimakterium dijumpai FSH tinggi, dan E juga tinggi. Keluhan vasomotorik banyak di jumpai pada kadar E tinggi. Pengobatannya jangan di berikan E, tetapi cukup P saja.
o Bisa juga dijumpai FSH dan E normal, namun wanita ada keluhan. Pada keadaan seperti ini dianjurkan pemeriksan T3, T4, dan TSH, karena baik hiper, maupun hipoteriod menimbulkan keluhan mirip dengan keluhan klimakterik. Bila ternyata pemeriksaannya normal, maka kemungkinan besar adanya fluktuasi E dalam darah. Pada wanita ini dapat di coba pemberian TSH untuk satu bulan, dan kemudian dihentikan. Ditanyakan apakah keluhan hilang atau tidak. Bila keluhan hilang dan muncul lagi, maka sebenarnya kadar E wanita tersebut saat itu rendah; wanita tersebut telah memasuki usia perimenopause, namun setelah TSH dihentikan dan keluhan tidak muncul lagi, berarti kadar E telah normal kembali di produksi di ovarium, dan wanita tersebut belum menopause.
o Pada wanita yang menggunakan psikofarmaka kronis, perlu diperiksa PRL darah. Kadar PRL > 50 ng/ml, perlu dipikirkan adanya mikro atau makroadenoma hipofisis.
􀂃 Pemeriksaan Dengan Densitometer
o Hanya di lakukan pada wanita dengan risiko ada osteoporosis, seperti: menopause dini, pasca menopause, terlambat datangnya menars, kurus, kurang olah raga, immobilisasi, merokok, banyak minum kopi dan alkohol, diit rendah kalsium, nyeri tulang, kortikosteroid jangka panjang, dan hipertiroid.
o Hasil ensitometer berupa T-score dan Z score. T-skor adalah skor yang memfasilitasi klasifikasi wanita ke dalam risiko untuk berkembang menjadi osteoporosis, sedangkan Z-skor adalah skor yang digunakan untuk memperkirakan risiko fraktur di masa akan datang. Z-skor menentukan perbedaan nilai simpang baku (SD) wanita dibandingkan wanita seusia yang sama tanpa osteoporosis.
T-score -1 (-1<T), masa tulang normal. -2,5 <T<-1, artinya masa tulang rendah, T <-2,5, artinya osteoporosis. T<-2,5 dan telah terjadi fraktur, artinya osteoporosis berat. Nilai Z-score <-1, berarti wanita tersebut memiliki risiko terkena osteoporosis.
Manajemen
Prinsip Dasar
􀂃 Wanita dengan uterus, E selalu di kombinasikan dengan P (Progestogen)
􀂃 Wanita tanpa uterus cukup di berikan E saja. E di berikan kontinyus (tanpa istirahat).
􀂃 Wanita perimenopause yang masih menginginkan haid, TSH di berikan sequensial. P diberikan 12-14 hari.
􀂃 Wanita pasca menopause yang masih ingin haid, TSH di berikan sekuensial.
􀂃 Wanita pasca menopause yang tidak inginkan haid, TSH di berikan secara kontinyus.
􀂃 Yang lebih di utamakan E dan P alamiah.
􀂃 Mulailah selalu dengan dosis E dan P rendah.
􀂃 E dapat di kombinasikan dengan androgen (DHEAS) pada wanita dengan gangguan libido.
􀂃 Pada wanita dengan risiko atau dengan kanker payudara diberikan SERM (Raloksifen).
Pengobatan dengan TSH
􀂃 Bila telah di anggap perlu pemberian TSH, maka jelaskan kepada wanita tersebut kegunaan TSH, seperti menghilangkan keluhan klimakterik, dan dapat mencegah patah tulang, penyakit jantung karoner, strok, demensia, kanker usus besar, dan mencegah gigi rontok. Kepada wanita yang tidak ada keluhan, TSH di berikan untuk pencegahan. Jelaskan, bahwa TSH harus di gunakan jangka panjang, yaitu 5 – 10 tahun, bahkan untuk sisa hidup wanita. Perlu di terangkan tentang efek samping TSH, seperti perdarahan, gemuk, risiko kanker pajudara.
􀂃 Sebelum di berikan TSH lakukan anamnesis tentang obat yang sedang di gunakan, merokok, minum kopi, alkohol, dan cocacola, pola hidup (lifestyle) Apakah pernah atau sedang menggunakan kontrasepsi hormonal, berapa lama, dan jenisnya. Apakah sedang menderita DM, dan menggunakan pengobatan atau tidak. Apakah di keluarga ada yang menderita kanker pajudara. Apakah sejak kecil telah menderita hiperlipidemia (heriditer), apakah telah di histerektomi
􀂃 Pemeriksaan fisik dan ginekologik – tekanan darah, berat badan, tinggi badan, palpasi pajudara, dan kelenjar tiroid. Pemeriksaan genitalia eksterna dan interna, dan bila perlu lakukan pap smir dan USG sebelumnya.
􀂃 Mamografi harus di lakukan.
􀂃 Laboratorium, kimia darah, hanya bila ada indikasi, seperti penyakit lever, atau ginjal
􀂃 Apabla wanita tersebut memenuhi persyaratan untuk menggunakan TSH, maka perlu di ketahui kontraindikasi pemberian TSH (HRT) antara lain:
o Sedang/dugaan hamil
o Kanker payudara, atau riwayat kanker payudara
o Kanker endometrium(kecuali sudah histerektomi)
o Perdarahan per vaginam yang belum jelas penyebabnya
o Kerusakan hati berat
o Porfiria
o Tromboemboli/tromboplibitis aktif
o Hiperlipidemia heriditer
o Meningioma (terutama untuk progesteron)
􀂃 Wanita setuju untuk menggunakan TSH :
o wanita menopause dengan uterus, atau tanpa uterus
o wanita perimenopause.
Kontrol Selama Penggunaan TSH (HRT)
􀂃 Setelah satu bulan: wanita diminta datang: di ukur tekanan darah, berat badan. Di tanyakan tentang keluhan, apakah hilang/tidak. Efek samping TSH. Keluhan vasomotorik umumnya hilang setelah satu bulan TSH, sedangkan keluhan-keluhan lain, baru akan hilang setelah 6 bulan TSH.
Bila keluhan vasomotorik tidak hilang :
o Apakah wanita menggunakan obat-obat yang mengganggu metabolisme E, seperti tetrasiklin, amoksisillin, kloramfenikol, tuberkulostatika.
o Gangguan resorbsi (diare).
o Dosis E rendah: naikkan dosis E
o Setiap menaikkan dosis E, dapat disertai dengan efek samping : Nyeri payudara, sakit kepala, perdarahan, keputihan.,berat badan bertambah. Bila keluhan/efek samping tidak ada , TSH di teruskan seperti semula. Wanita di minta datang 3 bulan lagi.
􀂃 Setelah 3 bulan: di ukur tekanan darah, berat badan. Ditanyakan tentang keluhan, dan efek samping.
􀂃 Wanita di minta datang rutin setiap 6 bulan. Di ukur tekanan darah, berat badan, keluhan, efek samping TSH. Pemeriksaan ginekologik (pap smir).
Pemeriksaan kimia darah hanya atas indikasi.
􀂃 Riwayat kanker payudara di keluarga: Mamografi ,atau USG payudara setiap tahun, pada yang tidak ada, cukup 2 thn/sekali.
Perlukah analisa hormonal untuk memonitor pengobatan
􀂃 Tidak perlu, cukup dilihat dan dipantau dari keluhan pasien saja.
􀂃 Namun apabila belum memberkan hasil yang diharapkan, seperti pada gangguan resorpsi, perlu dipertimbangkan untuk memeriksa kadar serum hormon tersebut. Yang di periksa hanya 17 beta estradiol, sedangkan jenis estrogen lain seperti estrogen konyugasi, estriol, atau mikornized estrogen tidak dapat di cacah oleh alat pencacah. Perlu juga di ingat, bahwa kadar E dalam darah setiap individu sangat fluktuatif. Untuk memeriksa estrogen jenis ini di perlukan spesial KIT. Darah di ambil 2 – 5 jam setelah pemberian secara oral . Bila di jumpai kadar E 200 pg/ml dan keluhan tetap ada, berarti dosi E berlebihan, sedangkan bila dosis E < 50 pg/ml dan keluhan belum hilang, berarti dosis E rendah, dan disini terjadi gangguan pada resorbsi dan metabolisme E.
Jenis Sediaan Hormonal dan Dosis
􀂃 Estrogen alamiah: 17 beta Estradiol (1-2 mg/hari), estradiol valerat(1-2 mg/hari, estropipate (0,625-1,25 mg/hari), estrogen equin konyugasi (0,3mg-0,625 mg/hari), estriol (4-8 mg/hari).
􀂃 Progestogen alamiah: Medroksi progesteron asetat. Cara sequensial dosisnya adalah 10 mg/hari, cara kontinyus dosisnya 5 mg/hari.
Siproteronasetat cara sequensial dan kontinyus dosisnya 1 mg/hari.
Didrogesteron, cara sequensial 10 mg/hari, kontinyus 5 mg/hari .
Cara Pemberian
􀂃 Yang utama adalah pemberian secara oral.
􀂃 Transdermal berupa plester (koyok ), atau krem yang di oles di tangan: Di berikan pada wanita dengan : Penyakit hati , batu empedu, darah tinggi, kencing manis.
􀂃 Vaginal krem: Hanya untuk pengobatan lokal pada vagina.
􀂃 Implan atau suntikan sangat jarang digunakan. Pada wanita yang masih
memiliki uterus mudah terjadi perdarahan (hipermenorea).
Efek Samping dan Penanganannya
􀂃 Nyeri payudara – akibat dosis E atau dosis P tinggi. Turunkan terlebih dahulu dosis E. Bila masih tetap nyeri, maka turunkan dosis P. Masih juga nyeri, tetapi tidak menggganggu, TSH diteruskan. Tidak ada perubahan, ganti dengan sistim transdermal. Tidak berhasil juga, stop pemberian TSH. Untuk pencegahan osteoporosis di berikan calsium dan vitamin D3, untuk nyeri sanggama, di berikan vaginal krem.
􀂃 Peningkatan berat badan – hal ini membuat kepatuhan wanita untuk menggunakan TSH menjadi rendah. E menyebabkan rehidrasi cairan di jaringan kulit, sehingga kulit tidak keriput. Peningkatan berat badan hanya bersifat sementara. P dapat memicu pusat makan di hipotalamus. Turunkan dosis P. Perlu di jelaskan, bahwa bukan TSH yang membuat gemuk, melainkan pola hiduf yang berubah. Setelah keluhan hilang, umumnya wanita mulai senang makan, kurang olah raga dll.
􀂃 Keputihan dan sakit kepala: Disebabkan dosis E tinggi, turunkan dosis E, naikkan dosis P.
􀂃 Perdarahan : Hal ini juga membuat kepatuhan wanita menjadi rendah.
Pada pemberian sequensial selalu terjadi perdarahan lucut, dan ini hal normal. Namun bila pada hari ke 8 atau ke 10 pengambilan E/ P terjadi perdarahan, maka di atasi dengan penambahan dosis P. Bila perdarahan lucut yang terjadi banyak (hipermenorea), dan memanjang, hal ini di sebabkan oleh dosis E tinggi, dosis P rendah. Di atasi dengan menurunkan dosis E, dan menaikkan dosis P, dan bila juga tidak berhasil, maka di pikirkan adanya kelainan organik di uterus, sehingga perlu di lakukan D&K. Selanjutnya jangan di berikan TSH seqquensial lagi, dan di ganti dengan TSH kontinyus.
􀂃 Setiap pemberian secara sequensial seharusnya terjadi perdarahan lucut, dan bila tidak terjadi, maka kemungkinan dosis E terlalu rendah, sehingga tidak mampu mencegah osteoporosis, penyakit jantung koroner, dan menghilangkan keluhan klimakterik. Untuk itu perlu diberikan TSH dengan dosis E tinggi.
􀂃 Pada pemberian secara kontinyus dapat terjadi perdarahan bercak, terutama pada 6 bulan pertama penggunaan TSH. Hal ini masih dianggap normal, namun bila setelah 6 bulan masih terjadi perdarahan bercak, maka hal tersebut di sebabkan dosis E tinggi. Dengan menurunkan dosis E, dan menaikkan dosis P, masalah ini biasanya sudah dapat di atasi. Kalau ternyata masih terjadi perdarahan, bahkan abnormal, maka perlu D&K.
􀂃 Hasil PA hiperplasia glandularis sistika, atau adenomatosa di atasi terlebih dahulu dengan pemberian P siklik selama 6 bulan, dengan dosis 3×10 mg.
Setelah itu dilakukan D&K ulang, dan bila sembuh, dapat dilanjutkan lagi dengan TSH. Tidak juga sembuh, lebih baik dianjurkan untuk histerektomi. Pada hiperplasia atipik sebaiknya langsung di anjurkan histerektomi.
Apabila tidak tersedia peralatan laboratorium, perhatikan:
􀂃 Usia, amenorea > 6 bulan, keluhan wanita.
􀂃 Setiap keluhan yang pertama kali muncul pada saat menopause, kemungkinan besar karena kekurangan E.
􀂃 Apabila perlu, konsultasi ke bagian lain, seperti Interna, Ortopedi, Neurologi.

Sindroma Ovarium Polikistik (SOPK)

1 Jun
2. Sindroma Ovarium Polikistik (SOPK)
Definisi
􀂃 SOPK merupakan kumpulan gejala, bukan merupakan suatu penyakit.
􀂃 Penyebab pasti belum di ketahui.
􀂃 Perlu di bedakan antara ovarium polikistik (OPK), tanpa sindrom; dan
sindrom ovarium polikistik (SOPK).
Prinsip Dasar
􀂃 SOPK berkaitan dengan anovulasi kronik.
􀂃 Gangguan hormonal merupakan penyebab terbanyak.
􀂃 Pemeriksaan hormon sesuai dengan keluhan yang dimiliki pasien.
􀂃 Setiap wanita gemuk perlu dipikirkan adanya resistensi insulin.
􀂃 SOPK merupakan faktor risiko kanker payudara, endometrium dan
penyakit jantung koroner.
Diagnosis
􀂃 Amenorea, oligomenorea, infertilitas, adipositas, hirsutismus
(pertumbuhan rambut berlebihan di muka, di atas bibir, dada, linea alba),
akne, seborrhoe, pembesaran klitoris , pengecilan pajudara.
􀂃 USG dan atau laparoskopi merupakan alat utama untuk diagnosis. Dengan
USG, hampir 95 % diagnosis dapat dibuat. Terlihat gambaran seperti roda
pedati, atau folikel-folikel kecil berdiameter 7-10 mm. Baik dengan USG,
maupun dengan laparoskopi, ke dua, atau salah satu ovarium pasti
membesar.
􀂃 Wanita SOPK menunjukkan kadar FSH, PRL, dan E normal, sedangkan LH
sedikit meninggi (nisbah LH/FSH>3). LH yang tinggi ini akan
meningkatkan sintesis T di ovarium, dan membuat stroma ovarium
menebal (hipertikosis). Kadar T yang tinggi membuat folikel atresi.
􀂃 LH menghambat enzim aromatase.
􀂃 Bila di temukan hirsutismus, perlu diperiksa testosteron, dan umumnya
kadar T tinggi. Untuk mengetahui, apakah hirsutismus tersebut di berasal
dari ovarium, atau kelenjar suprarenal, perlu di periksa DHEAS.
􀂃 Kadar T yang tinggi selalu berasal dari ovarium (> 1,5 ng/ml), sedangkan
kadar DHEAS yang tinggi selalu berasal dari suprarenal (> 5-7ng/ml).
􀂃 Indikasi pemeriksaan T maupun DHEAS dapat di lihat dari ringan beratnya
pertumbuhan rambut. Bila pertumbuhan rambut yang terlihat hanya
sedikit saja (ringan), maka kemungkinan besar penyebab tingginya
androgen serum adalah akibat gangguan pada ovarium, berupa anovulasi
kronik, sedangkan bila terlihat pertumbuhan rambut yang mencolok, maka
peningkatan androgen kemugkinan besar berasal dari kelenjar supra
renal, berupa hiperplasia, atau tumor.
Manajemen
Pengobatan pada wanita yang belum ingin anak
􀂃 Pada wanita yang belum menginginkan anak dapat di berikan pil
kontrasepsi yang mengandung estrogen-progesteron sintetik. Pil
kontrasepsi menekan fungsi ovarium, sehingga produksi testosteron
menurun. Selain itu, pil kontrasepsi menekan sekresi LH, sehingga sintesis
testosteron pun berhenti. Estrogen sintetik memicu sintesis SHBG di hati,
dan SHBG ini akan mengikat lebih banyak lagi testosteron dalam darah.
􀂃 Pada wanita dengan hirsutismus lebih efektif pemberian anti andorogen,
seperti siprosteronasetat (SPA). SPA menghambat kerja androgen
langsung pada target organ. SPA yang termasuk jenis progesteron
alamiah, juga memiliki sifat glukokortikoid, sehingga dapat menghambat
ACTH, dan dengan sindirinya pula menekan produksi androgen di
suprarenal. Bila belum tersedia sediaan SPA, maka dapat di gunakan pil
kontrasepsi yang mengandung SPA. Prognosis pengobatan dengan SPA
sangat tergantung dari:
o Wanita dengan kadar T yang tinggi, memiliki respon yang baik
o Bila hirsutismus sudah berlangsung lama, prognosis jelek.
o Wanita muda keberhasilannya lebih baik
o Rambut/bulu di daerah dada dan perut memiliki respon baik.
􀂃 SPA diberikan 1-2 tahun. Bila ternyata hirsustismus tetap juga tidak
hilang, maka perlu di pikirkan adanya kelainan kongenital adrenal. Di
anjurkan untuk pemeriksaan hormon 17 alfa hidroksiprogesteron. Kadar
yang tinggi, menunjukkan adanya defisiensi enzim 21 hidroksilase.
􀂃 Dewasa ini mulai di gunakan Gn-RH Analog (agonis atau antagonis) untuk
menekan fungsi ovarium
Pengobatan pada wanita yang ingin anak
􀂃 Diberikan pemicu ovulasi, seperti klomifen sitrat, atau gonadotropin yang
mengandung FSH/LH atau LH saja. Klomifen sitrat meningkatkan
aromatisasi T menjadi estradiol (E2), dan E2 ini menekan sekresi LH.
Gonadotropin mengembalikan keseimbangan FSH/LH. Hati-hati terjadi
hiperstimulasi ovarium. Bila belum juga berhasil mendapatkan anak,
maka diberikan pil kontrasepsi, atau Gn-RH analog (agonis/antagonis)
sampai nisbah LH/FSH 1, dan baru kemudian diberikan induksi ovulasi.
􀂃 Dewasa ini tindakan pembedahan reseksi baji tidak dilakukan lagi.
Dengan berkembangnya laparoskopi, dapat dilakukan drilling pada
ovarium. Tujuannya untuk mengeluarkan cairan folikel yang banyak
mengandung T. Jumlah lubang lebih kurang 10 buah.

Gangguan Haid

21 Mei
Definisi
􀂃 Gangguan haid (haid abnormal), dan perdarahan menyerupai haid pada interval siklus haid normal (21-35 hari)
􀂃 Bentuk:
o Ritmus abnormal seperti:
o Polimenorea – haid terlalu sering, interval < 21 hari
o Oligomenore – haid terlalu jarang, interval > 31 hari
o Amenorea – tidak haid
o Perdarahan tidak teratur, interval datangnya haid tidak tentu
o Perdarahan pertengahan siklus dalam bentuk spotting
o Jumlah atau banyaknya darah (normal ganti pembalut 2- 5x/hari)
o Hipermenorea – darah haid terlalu banyak, ganti pembalut >6 pembalut/hari dimana setiap pembalut basah seluruhnya.
o Hipomenorea – darah haid terlalu sedikit, ganti pembalut < pembalut/hari
o Spotting
o Lamanya perdarahan (normal 2 -5 hari)
o Menoragia – lamanya lebih dari 6 hari
o Brakhimenorea – lamanya < 2 hari
o Perdarahan sebelum dan sesudah haid
o Premenstrual spotting dan postmenstrual spotting
􀂃 Penyebab:
Gangguan haid dapat disebabkan oleh kelainan organik maupun bukan kelainan organik (fungsional).
o Tidak di temukan kelainan organik – disebut sebagai perdarahan uterus disfungsional (PUD).
o PUD pada usia reproduksi
o PUD Pada usia perimenars
o PUD pada usia perimenopause
o Ada kelainan organik
o Hipoplasia uteri, mioma submukosum, endometriosis, polip serviks,
adenoma endometrium, adneksitis, Ca endometrium, hipertensi, vitium kordis, trombositopenia, terapi sulih hormon (TSH), kontrasepsi hormonal, non hormonal, faktor pembekuan darah.
Diagnosis
􀂃 Anamnesis
Usia menars, konsumsi obat, cekaman, riwajat TBC.
􀂃 Pemeriksaan fisik dan ginekologik
Tinggi badan, berat badan, seks sekunder, pembesaran hati, kelenjer getah bening, limpa.
􀂃 Laboratorium
Darah perifer lengkap, kimia darah, T3 , T4, TSH, hemostasis.
􀂃 USG, MRI, Laparoskopi (2 yang terakhir merupakan pemeriksaan tambahan)
.
Amenore
􀂃 Secara umum dibedakan amenorea fisiologik, seperti prapubertas, hamil, laktasi, pascamenopause, dan amenorea patologik, yaitu amenorea primer dan sekunder. Berikutnya akan dibahas hanya amenorea patologik.
.
A. Amenorea Primer
Pengertian
􀂃 Amenorea primer dapat disebabkan karena kelainan hormonal (sangat jarang). Perlu dilakukan analisa hormonal FSH,LH,E2 dan Prolaktin.
􀂃 Seorang wanita yang telah mencapai usia 14 tahun, pertumbuhan seksual sekunder belum tampak, haid belum muncul, atau telah mencapai usia 16 tahun, telah tampak pertumbuhan seksual sekunder, namun haid belum juga muncul.
􀂃 Anamnesis maupun pemeriksaan fisik dan ginekologik sama halnya seperti pada amenorea sekunder. Namun pada amenorea primer harus dilakukan pemeriksaan sitogenetik (kariotip).
􀂃 Pada wanita dengan jenis kariotip XX, maka penanganannya mirip dengan penanganan wanita dengan amenorea sekunder, namun terdapat juga wanita dengan kariotip XX, tetapi penanganannya tidak seperti penanganan amenorea sekunder, yaitu wanita dengan aplasia uterus dan vagina (sindrom Mayer-Kustner-Vrokitansky) dan sindroma feminisasi testikuler (androgen insensitivity)
Diagnosis
􀂃 Kelainan anatomik
Aplasia uterus dan vagina (Sindrom Mayer-Kustner-V Rokitansky)
Kelainan ini terjadi akibat tidak terbentuk kanalisasi alat genital. Introitus normal, tetapi tidak terbentuk vagina. Pada pemeriksaan rektal , teraba uterus yang hanya berbentuk garis. Perlu juga dilakukan pemeriksaan USG perabdominal/rektal atau laparoskopi diagnostik.
􀂃 Gambaran klinis
Pertumbuhan payudara, vulva, rambut ketiak, dan pertumbuhan ala-alat tubuh lainnya berada dalam batas normal. Analisa kromosom 46 XX.
Pemeriksaan Suhu Basal Badan (SBB) bifasik, dan hal ini menandakan fungsi ovarium baik.
Hampir pada setiap 2 dari wanita dengan kelainan ini ditemukan anomalia pada ginjal dan ureter, sehingga perlu dilakukan pyelogram.
􀂃 Diferensial Diagnosis
Sindroma Feminisasi testikuler
Manajemen
􀂃 Vaginoplasti, konseling; tidak bisa hamil dan vagina akan dibuat saat menikah (vaginoplasti).
.
Sindroma Adrenogenital (AGS)
Pengertian
􀂃 Bentuk ini adalah bentuk yang paling sering dari hermafroditismus feminismus, yang di akibatkan oleh kerusakan pada sistim enzim suprarenal, sehingga terjadi kekurangan produksi kortisol.
􀂃 Akibat tidak ada kortisol, terjadi pengeluaran ACTH berlebihan, dan selanjutnya ACTH akan merangsang suprarenal secara berlebihan. Kelenjar suprarenal menjadi besar (hiperplasia), dan terbentuklah prekursor yang berlebihan. Prekursor-prekursor ini akan di ubah menjadi androgen, pregnandiol dan pregnantiol.
Diagnosis
􀂃 Pengaruh androgen yang berlebihan, berupa virilisasi, atau hirsutisme pada tubuh, dan dampak dari rendahnya hormon mineralokortikoid.
􀂃 Beratnya virilisasi sangat tergantung pada usia berapa kelainan ini muncul. Akibat pengaruh anabolik dari androgen terjadi penutupan yang lebih cepat dari tulang epifisis, sehingga si wanita tersebut kelihatan lebih kecil dari teman-temannya. Pada bayi ditemukan pembesaran klitoris. Pada wanita yang lebih dewasa terjadi amenorea, klitoris membesar, atrofi pajudara, dan perubahan suara.
􀂃 Pemeriksaan ginekologik diperlukan untuk membedakan jenis-jenis AGS
􀂃 Pemeriksaan kromosom didapatkan kariotip XX, Barr body +.
􀂃 Pemeriksaan urine di dapatkan 17-ketosteroid yang meningkat
A. Uretra berada di vagina dan keluar melalui ujung klitoris, labia minora menyatu.
B. Pembesaran klitoris, muara vagina berada di sinus urogenitalis, muara uretra berada di pangkal klitoris yang membesar, penyatuan labia tidak sempurna
C. Pembesaran klitoris, genitalia/eksterna normal
Manajemen
􀂃 Konseling
􀂃 Pengobatan harus di mulai sedini mungkin. Diberikan kortikosteroid jangka panjang, sehingga terjadi penekanan sintesis androgen.
􀂃 Perlu di ketahui, bahwa penyebab kelainan ini adalah kerusakan pada sistim enzim yang tidak mungkin dapat di perbaiki. Bila produksi gonadotropin suatu saat kelak normal, maka bisa saja wanita ini mendapat siklus haid normal, bahkan dapat menjadi hamil. (tipe c)
􀂃 Andaikata pengobatan tidak berhasil, harus dipikirkan adanya tumor di suprarenal dan ovarium yang menghasilkan androgen. Penanganannya adalah dengan mengangkat tumor tersebut.
.
Wanita dengan kariotip XY
Pengertian
􀂃 Sindroma Feminisasi Testikuler (Androgen insensitivity), atau disebut juga Pseudoherma-phrodtismus masculinus.
􀂃 Kelainan kongenital ini disebabkan berkurangnya jumlah reseptor androgen di dalam sitoplasma. Akibatnya testestoron tidak dapat masuk ke dalam sel, sehingga testosteron tidak dapat di aktifkan menjadi dihidrotestosteron. Padahal yang bisa bekerja pada target organ adalah dihidrotestosteron ini.
􀂃 Kelenjar kelamin adalah testis yang relatif normal dengan sel-sel sertoli dan sel-sel Leydig, tetapi tanpa spermatogenesis (azoospermia). Testis juga memproduksi estrogen, sehingga wanita ini sama seperti wanita normal, bahkan tampak lebih canti, cocok untuk pramugari.
Diagnosis
􀂃 Wanita dengan penampilan normal, cantik, datang dengan keluhan tidak pernah haid
􀂃 Payudara normal
􀂃 Rambut ketiak, dan pubis tidak ada, atau sangat sedikit (“hairless women”)
􀂃 Vagina tidak ada , atau jika ada terlihat pendek, namun introitus vagina normal
􀂃 Aplasia uteri
􀂃 Pemeriksaan kromosom, ditemukan ,Barr body negatif, kariotip XY
􀂃 Kadar testosteron serum tinggi
􀂃 Kadang-kadang di temukan testis intraabdominal, inguinal, atau labial.
Manajemen
􀂃 Konseling
􀂃 Karena wanita ini sudah merasakan dirinya sebagai wanita, maka tidak perlu dilakukan tindakan apapun.
􀂃 Bila di temukan testis intraabdominal perlu tindakan pengangkatan testis, karena sebanyak 10 % dari kasus dengan testis intraabdominal menjadi ganas.
􀂃 Pengangkatan testis sebaiknya dilakukan, bila pertumbuhan prepubertas telah selesai. Setelah di lakukan pengangkatan testis, perlu segera di berikan pengobatan subsitusi dengan Estrogen.
.
Hipo/Agenesis Gonad
Pengertian
􀂃 Dijumpai gonad yang rudimenter( tanpa folikel). Gonad terdiri hanya dari stroma ovarium dan se-sel hilus saja, sehingga tidak mampu memproduksi estrogen. Organ genitalia interna dan eksterna tidak terbentuk. Ada 3 bentuk dari agenesis gonad, yaitu:
1. Ulrich -Turner Sindrom, agenesis gonad dengan tubuh kecil, anomalia pada bagian tubuh tertentu.
2. Agenesis gonad murni, pertumbuhan tubuh tidak terganggu, tidak ditemukan anomalia
3. Atipikal Turner sindrom (sering dengan virilisasi)
.
Ulrich -Turner Sindrom
Pengertian
􀂃 Jenis ini paling banyak di temukan.
􀂃 Analisa kromoson di dapatkan kariotip 45 XO. Kadang-kadang juga bentuk mosaik 45/XO-46/XX, atau bentuk mosaik komplek (45/XO-46/XX- 47/XXX). Selain kelainan dalam jumlah kromosom, ditemukan juga kelainan morpologik dari X -kromosom, sebagai penyebab dari agenesis gonad. Perubahan morfologik ini dapat menyebabkan anomali yang sangat berat.
􀂃 Akibat tidak ada hormon estrogen, maka alat genitalia wanita tidak terbentuk, atau hipoplasi. Wanita tersebut terlihat pendek, leher pendek dengan batas bawah rambut pendek (pterigium kolli), torak yang menonjol,cubitus valgus Kadang-kadang di temukan osteoporosis. Rambut pubis dan ketiak sangat sedikit. Anomalia lain yang dapat di temukan adalah, anak lidah yang tertarik ke dalam, spina bifida, aortaismusstenosa, naevus pikmentosus, garis tangan lurus.
.
Agenesis Gonad Murni (Sweyer-sindrom)
Pengertian
􀂃 Pada pemeriksaan kromosom didapatkan kariotip normal (46/XX, atau 46/XY;barr body +) .
􀂃 Penyebab tidak adanya folikel hingga kini belum di ketahui.
􀂃 Tidak ditemukan anomalia maupun gangguan pertumbuhan.
􀂃 Keluhan yang muncul di sebabkan karena tidak adanya estrogen. Uterus dan pajudara hipoplasia
.
Atipikal Turner Sindrom
Pengertian
􀂃 Analisa kromosom di dapatkan mosaik (XO/XY, XO/Xy). Sel-sel hilus memproduksi androgen, sehingga tampak gambaran virilisasi.
Diagnosis
Hipo Agenesis Gonad
􀂃 Pada wanita dewasa terlihat pendek, mengeluh tidak pernah haid, tampak beberapa anomali pada tubuh.
􀂃 Pemeriksaan hormon didapatkan FSH dan LH serum yang tinggi.
􀂃 Pada bayi wanita yang baru lahir terlihat edema pada kaki dan lengan.
􀂃 Diagnosa pasti adalah analisa kromosom. Anomalia ekstragenital tidak begitu spesifik , karena anomalia tersebut juga di jumpai pada Trisomi 17/18. Pada kariotip 46/XY kadang dapat terbentuk Seminoma dan Gonadoblastoma. Ke dua tumor ini berpotensi menjadi ganas.
Manajemen
􀂃 Substitusi hormonal jangka panjang dengan estrogen, minimal sampai usia 45 tahun.. Andaikata terjadi haid, maka perlu di tambahkan progesteron.
.
B. Amenorea Sekunder
Prinsip Dasar
􀂃 Wanita usia reproduksi yang pernah mengalami haid, namun haidnya berhenti untuk sedikitnya 3 bulan berturut-turut.
􀂃 Amenorea patologik sebenarnya bukan merupakan gambaran klinis dari suatu kumpulan penyakit, melainkan harus dilihat sebagai suatu simptom suatu penyakit, yang harus mendapat perhatian serius.
􀂃 Penyebab tidak munculnya haid dapat disebabkan oleh organ yang bertanggung jawab terhadap proses terjadinya siklus haid, dan proses pengeluaran darah haid. Organ-organ tersebut adalah, (1) hipotalamushipofisis. Amenorea yang terjadi adalah amenorea sentral (amenorea hipotalamik, amenorea hipofisis), (2) ovarium (amenorea ovarium), (3) uterus ( amenorea uteriner).
.
Amenorea sentral
Amenorea hipotalamik
Prinsip Dasar
􀂃 Terjadi gangguan organik maupun fungsional pada hipotalamik.
􀂃 Penyebab:
o Organik:
Kraniofaringeal
Infeksi: meningoensefalitis
Kelainan bawaan: sindroma olfaktogenital.
o Fungsional:
Paling sering ditemukan gangguan psikis. Terjadi gangguan pengeluaran Gn RH, sehingga pengeluaran hormon gonadotropin berkurang. Sering dijumpai pada pengungsi, wanita dalam penjara, perasaan takut/gelisah, stress. Menolak untuk makan (“gangguan makan”), atau diet yang berlebihan , yang dikenal dengan anoreksia nervosa. Hal ini dapat menyebabkan gangguan psikis, neurotis, dan gangguan pada organ-organ tertentu, sehingga dapat terjadi kerusakan organ (atrofi). Bentuk gangguan makan lain adalah Bulemia
o Obat-obatan:
Penotiazin, cimetidine, domperidon, metoclopromide HCL.
Menghambat prolaktin inhibiting faktor, sehingga terjadi hiperprolaktin dengan atau tanpa galaktorea.
Manajemen
􀂃 Penyebab organik ditangani sesuai dengan penyebab organik tersebut.
􀂃 Penyebab fungsional. Konsultasi, atau konseling.
􀂃 Psikoterapi, ataupun penggunaan obat-obat psikofarmaka hanya pada keadaan yang berat saja, seperti pada anoreksia nervosa dan bolemia. Penting diketahui, bahwa obat-obat psikofarmaka dapat meningkatkan prolaktin. Agar merasa tetap sebegai seorang wanita, dapat di berikan estrogen dan progesteron siklik.
􀂃 Kekurangan Gn-RH. Diberikan Gn-RH pulsatif (bila mungkin), atau pemberian FSH-LH dari luar.
.
Amenorea hipofisis
Prinsip Dasar
􀂃 Penyebab
o Terbanyak adalah kelainan organik, seperti Sheehan sindrom. Sheehan sindrom terjadi akibat iskemik/nekrotik adenohipofisis pospartum (trombosis vena hipofisis). Adenohipofisis sangan sensitif dalam kehamilan.
o Produksi FSH dan LH terganggu akibat kekurangan stimulasi oleh Gn- RH.
􀂃 Gejala:
Biasanya baru muncul, bila ¾ dari adenohipofisis rusak, dan biasanya hampir semua hormon yang diproduksi oleh adenohipofisis terganggu, sehingga terjadi: amenorea, lemah otot, hipotermi, berkurangnya produksi air susu, tidak ada rambut pubis/ketiak, gangguan libido, gejala hipoteroid.
.
Tumor hipofisis
Prinsip Dasar
􀂃 Beberapa tumor hipofisis dapat menyebabkan amenorea akibat tekanan masa tersebut terhadap hipofisis, ataupun akibat gangguan dalam produksi hormon. Kranioparingeoma merupakan tumor yang tidak memproduksi hormon. Adenoma eosinofil, memproduksi hormon somatotropin. Prapubertas terjadi penutupan tulang lebih awal, sedangkan setelah pubertas terjadi akromegali. Adenoma basofil menyebabkan morbus Cushing.
Manajemen
􀂃 Substitusi hormon yang kurang (FSH:LH), atau pemberian steroid seks secara siklik
􀂃 Pengangkatan tumor
.
Sindroma Amenorea Galaktorea
Prinsip Dasar
􀂃 Hampir 20% wanita dengan amenorea sekunder dijumpai hiperprolaktinemia. Pengeluaran prolaktin dihambat oleh prolactin inhibiting factor (PIF), yang identis dengan dopamin.
􀂃 Hiperprolaktin terjadi, bila PIF tidak berfungsi, seperti pada:
o Gangguan di hipotalamus, dimana sekresi PIF berkurang
o Kerja PIF dihambat oleh obat-obat tertentu, seperti: penotiazine, transquilaizer, psikofarmaka dan estrogen, domperidon, dan simetidin
o Kerusakan pada sistim vena portal hipofisis
o Prolaktinoma, hipertiroid, akromegali
􀂃 Hiperprolaktin dapat menyebabkan :
o Sekresi FSH dan LH berkurang
o Sensitivitas ovarium terhadap FSH dan LH berkurang
o Memicu produksi air susu
o Memicu sintesis androgen di suprarenal.
o Hiperprolaktinemia dan hiperandrogenemia dapat menjebabkan
o osteoporosis
􀂃 Simptom:
o Pada umumnya terjadi amenorea dengan atau tanpa galaktorea.
o Pematangan folikel terganggu, dan ovulasi tidak terjadi. Produksi Estrogen berkurang. Kesemua ini akan mengakibatkan infertilitas. Bila seorang wanita mengeluh sakit kepala, disertai dengan amenorea, serta gangguan penglihatan, maka harus dipikirkan adanya prolaktinoma.
Diagnosis
􀂃 Dijumpai kadar prolaktin yang tinggi di dalam serum (normal 5-25 ng/ml). Pemeriksaan darah sebaiknya dilakukan antara jam 8-10 pagi. Kadar prolaktin > 50 ng/ml, perlu dipikirkan adanya prolaktinnoma. Sehingga dianjurkan untuk pemeriksaan kampimetri, dan foto selatursika. Untuk melihat mikroprolaktinoma, dianjurkan penggunaan CT scan, atau MRI.
􀂃 Untuk mengetahui, apakah hiperprolaktinemia tersebut disebabkan oleh prolaktinoma, atau oleh penyebab yang lain, dapat dilakukan uji provokasi atau untuk mengetahui apakah operasi prolaktinoma berhasil atau tidak. Kadang-kadang dengan CT scanpun mikroadenoma tidak dapat ditemukan. Berikut ini beberapa uji provokasi: (pilih satu)
Uji dengan TSH (berikan terapi sulih hormon)
TSH diberikan intravena dengan dosis antara 100-500 ug. 15-25 menit kemudian terjadi peningkatan prolaktin serum. Pada wanita yang tidak menderita prolaktinoma terjadi peningkatan prolaktin 4- 14 kali harga normal,sedangkan wanita dengan prolaktinoma pemberian TSH tidak dijumpai perubahan kadar Prolaktin serum.
Uji dengan Cimetidine (Tagamet)
Cimetidine adalah histamin-reseptor antagonis. Pemberian 200 mg intravena terjadi peningkatan prolaktin serum, dan mencapai maksimum 15-20 menit setelah suntikan. Pada penderita prolaktinoma, uji ini tidak meningkatkan prolaktin serum.
Uji dengan Domperidon (Motillium)
Pemberian 10 mg intravena meningkatakan kadar prolaktin serum 8 -11 kali nilai normal. Pada penderita prolaktinoma tidak dijumpai peningkatan prolaktin serum.
Uji Provokasi
Prolaktinom
Kadar PRL
Tanpa Prolaktinom
Kadar PRL
Uji TSH tidak meningkat Meningkat 4-14 kali
Uji Cimetidine tidak meningkat Meningkat dari kadar normal
Uji Domperidon tidak meningkat Meningkat 8-11 kali mulai normal
Manejemen
􀂃 Obat yang paling banyak digunakan untuk menurunkan kadar prolaktin adalah bromokriptin. Dosis obat sangat tergantung dari kadar prolaktin yang ditemukan saat itu. Kadar prolaktin 25-40 ng/ml, dosis bromikriptin cukup 1 x 2,5 mg/hari, sedangkan kadar prolaktin serum >50 ng/ml, diperlukan dosis 2 x 2,5 mg/hari. Efek samping yang sering adalah mual, serta hipotensi (pusing). Apakah dosis yang diberikan telah efektif, sangat tergantung dari kadar prolaktim serum. Setiap selesai satu bulan pengobatan, kadar prolaktin serum harus diperiksa. Jangan sampai kadar prolaktin berada di bawah nilai normal, karena dapat menggganggu fungsi korpus luteum. Bila wanita tersebut hamil, pemberian bromokriptin harus dihentikan (teratogenik ?), dan perlu dilakukan kampimetri secara teratur.
Hormon estrogen yang tinggi dalam kehamilan dapat menyebabkan prolaktinoma membesar, sehingga sebelum merencanakan kehamilan, perlu dipikirkan untuk pengangkatan tumor terlebih dahulu. Wanita harus mengikuti kontrasepsi (progestogen saja, IUD).
􀂃 Tidak semua wanita dengan hiperprolaktinemia dijumpai galaktorea. Pemberian bromokriptin pada wanita dengan galaktorea tanpa hiperprolaktinemia tidak memberikan efek apapun.
.
Amenorea ovarium
Pengertian
􀂃 Kedua ovarium tidak terbentuk, atau hipoplasia, seperti pada sindroma turner, atau ke dua ovarium masih ada, namun tidak ditemukan folikel (menopause prekok) atau folikel tersedia, namun resisten terhadap gonadotropin (sindroma ovarium resisten gonadotropin).
􀂃 Pasien umumnya infertil, dan miskipun masih ada folikel, tetap tidak bereaksi terhadap pemberian gonadotropin.
􀂃 Gambaran sek sekunder kurang terbentuk
􀂃 Untuk membedakan menopause prekok dan sindrom ovarium resisten, perlu dilakukan biopsi ovarium. Hasil PA : menopause prekok tidak ditemukan folikel. Sindrom ovarium resisten masih ditemukan folikel.
Manajemen
􀂃 Untuk menekan sekresi FSH dan dapat diberikan estrogen dan progesteron, atau estrogen saja secara siklik.
􀂃 Selain itu untuk menekan sekresi FSH dan LH yang berlebihan dapat juga diberikan Gn-RH analog selama 6 bulan. Pada menopause prekok maupun sindroma ovarium resisten gonadotropin, steroid seks diberikan sampai terjadi haid. Kemungkinan menjadi hamil sangat kecil.
.
Tumor ovarium
Pengertian
􀂃 Tumor ovarium yang tidak memproduksi hormon. Tumor jenis ini merusak seluruh jaringan ovarium.
􀂃 Tumor ovarium yang memproduksi hormon:
o Tumor yang menghasilkan androgen. Androgen yang tinggi akan menekan sekresi gonadotropin. Selain itu ditemukan
o hirsutismes, hipertropi klitoris, perubahan suara, akne dan seborrea.
o Tumor yang memproduksi estrogen. Sebenarnya jarang ditemukan amenorea. Paling sering terjadi perdarahan yang memanjang, akibat hiperplasia endometrium. Penyebab terjadi amenorea belum jelas.
.
Tabel 1. Tumor ovarium yang memproduksi androgen dan estrogen
Jenis tumor Jenis hormon Usia Keganasan Bilateral
Arrhenoblastoma androgen 20-40 100% jarang
Granovulasi sel tumor androgen 30-70 100% 10-15%
Lipoid sel tumor androgen 25-35 jarang jarang
Tumor sel hilus androgen 40 jarang jarang
Tumor sisa sel
adrenal
androgen 11-40 jarang jarang
Disgerminoma androgen 3-40 100% ± 15%
Gonadoblastoma androgen 10-30 100% 35-40%
Granulosa sel tumor estrogen 25%
.
Amenorea Uteriner
Prinsip Dasar
􀂃 Andaikata telah diberikan stimulasi dengan steroid seks (estrogen dan progesteron) tetap saja tidak terjadi perdarahan, maka perlu dipikirkan:
- Aplasia uteri. Uterus dan endometrium tidak ada. (amenorea uteriner primer)
- Kerusakan pada endometrium akibat perlengketan (sindrom Asherman), atau adanya infeksi berat (TBC) disebut sebagai amenorea uteriner sekunder.
- Endometrium ada dan normal, tetapi tidak bereaksi sama sekali terhadap hormon.
Manajemen
Amenorea
􀂃 Berikut ini akan dibahas secara menyeluruh tentang pemeriksaan dan penanganan amenorea. Khusus mengenai beberapa kelainan yang menyebabkan amenorea primer maupun sekunder akan di bahas pada bab tersendiri.
􀂃 Anamnesis
Usia menars. Gangguan psikis, aktivitas fisik berlebihan, menderita penyakit DM, penyakit lever atau riwayat penyakit lever, gagguan tiroid (riwayat operasi), penembahan, atau pengurangan berat badan, sedang atau riwayat penggunaan obat psikofarmaka, obat-obat penurunan/penambahan berat badan, obat-obat tradisional, frekuensi seksual.
􀂃 Pemeriksaan fisik
Berat badan, tinggi badan, pertumbuhan pajudara, pertumbuhan rambut pubis dan ketiak, perut membesar, akne, seborrhoe, pembesaran klitoris, deformitas torak.
Pemeriksaan ginekologik: singkirkan kehamilan, pemeriksaan genitalia interna/eksterna.
􀂃 Uji Progesteron
Uji progestogen positif:
􀂃 Bagi wanita yang belum menginginkan anak, cukup diberikan P dari hari ke 16 sampai hari ke 25 siklus haid. Pengobatan berlangsung selama 3 siklus berturut-turut. Setelah itu di lihat , apakah siklus haid menjadi normal kembali, atau tidak. Kalau masih belum terjadi juga siklus haid normal, maka pengobatan dilanjutkan lagi, sampai terjadi siklus haid yang normal lagi.
􀂃 Perlu diingat, bahwa akibat pengaruh E yang terus menerus dapat menyebabkan hiperplasia endometrii, dan risiko terkena kanker endomtrium lebih besar. Pemberian P pada wanita ini sekaligus mencegah kanker endometrium. Masalah akan muncul, bila wanita tersebut telah mendapat siklus haid normal, namun belum ingin punya anak. Untuk itu, perlu dianjurkan penggunaan kontrasepsi, seperti IUD, atau yang paling sederhana adalah pemberian pil kontrasepsi kombinasi dosis rendah.
Uji progestogen negatif
􀂃 Wanita dengan uji P negatif, dilakukan uji estrogen dan progesteron (Uji E+P) Diberikan estrogen selama 21 hari, dan dari ke 12 sampai hari ke 21 diberikan progesteron 5 -10 mg/hari. Jenis estrogen seperti etinilestradiol (50 ug), estrogen valerianat (2 mg), atau estrogen konyugasi (0,625 mg). Paling sederhana adalah pemberian pil kontrasepsi kombinasi. Uji E+P dikatakan positif, bila 2 atau 3 hari kemudian terjadi perdarahan (bervariasi), dan bila tidak terjadi perdarahan, uji E+P dikatakan negatif, yang artinya ada gangguan di uterus (Asherman sindrom), atau atresia genitalia distal.
Uji E+P positif
􀂃 Uji E+P positif artinya wanita tersebut hipoestrogen. Terjadi gangguan pembentukan E di folikel. Selanjutnya perlu dicari penyebabnya dengan analisa hormonal. FSH dan LH rendah/normal,PRL normal. Biasanya dengan atau tanpa tumor hipofisis, sehingga perlu pemeriksaan radiologik. Diagnosis adalah amenorea hipogonadotrop, dengan atau tanpa tumor hipofisis. Penyebabnya adalah insufisiensi hipotalamus hipofisis.
􀂃 Bila hasil analisa hormonal ditemukan FSH , atau LH yang tinggi, pRL normal, maka penyebab amenoreanya adalah di ovarium (insufisiensi ovarium), misalnya menopause prekok. Diagnosisnya adalah amenorea hipergonadotrop. Selanjutnya perlu dilakukan biopsi ovarium per Laparoskopi. Bila hasil hormon FSH dan LH sangat rendah, maka perlu dilakukan uji stimulasi dengan HMG (Uji HMG) untuk memicu fungsi ovarium. Ovarium yang normal akan memproduksi E, yang dapat diperiksa melalui urine atau darah (Uji HMG+).
Uji HMG positif
􀂃 Amenorea terjadi karena kurangnya produksi gonadotropin di hipofisis, atau produksi LH-RH di hipotalamus. Amenorea disebabkan karena gangguan sentral berupa hipogonadotrophipogonadism. Uji HMG negatif
􀂃 Ovarium tidak memiliki folikel, atau memiliki folikel, tetapi tidak sensitif terhadap gonadotropin, seperti pada kasus sindroma ovarium resisten.
􀂃 Bila ditemukan kadar FSH dan LH normal sampai rendah , maka perlu di periksa PRL. Kadar serum PRL melebihi kadar normal, termasuk kasus dengan hiperprolaktin Pemeriksaan radiologik dapat atau tidak ditemukan tumor hipofisis (Prolaktinom). Diagnosis wanita ini adalah amenorea hiperprolaktinemia, dan bila di temuakan tumor hipofisis, maka penyebabnya mikro pada makro-prolatinoma, sedangan yang tanpa tumor hipofisis, penyebabnya tidak di ketahui. Kadar PRL,FSH dan LH normal,( amenorea normoprolaktin ), maka tindakan selanjutnya dapat dilakukan uji stimulasi dengan klomifen sitrat (uji klomifen). Klomifen di berikan 100 mg/hari, selama 5-10 hari. Uji klomifen dikatakan +, bila selama penggunaan klomifen di jumpai penigkatan FSH dan LH serum dua kali lipat, dan 7 hari setelah penggunaan klomifen, dijumpai peningkatan serum estradiol paling sedikit 200 pg/ml. Darah untuk pemeriksaan FSH,LH dan E2 diambil hari ke 7 penggunaan klomifen sitrat.Peningkatan hormon gonadotropin menunjukkan hipofisis normal.
􀂃 Pada wanita dengan uji P+ terjadi perdarahan, dan terjadi peningkatan kadar serum progesteron (Ovulasi +)
􀂃 Pada uji klomifen negatif, dapat dilakukan uji stimulasi dengan LHRH (uji LH-RH). Uji ini untuk mengetahui fungsi parsial adenohipofisis, apakah sel-sel yang memproduksi FSH dan LH mampu mengeluarkan FSH dan LH, bila diberikan LH-RH dari luar. LH-RH diberikan dengan dosis 25-100 ug, intravena. Tiga puluh menit setelah pemberian LH-RH, dilakukan pengukuran kadar LH dan FSH plasma.
􀂃 Uji LH-RH dikatakan +, bila dijumpai kadar FSH dan LH yang normal, ataupun tinggi. Disini dapat disimpulkan adanya gangguan di hipotalamus, sedangkan bila tidak dijumpai peningkatan, berarti ada kelainan di hipofisis. Manajemen amenorea pada wanita dengan uji P negatif dan uji E-P Positif
􀂃 Pada wanita dengan hiperprolaktin, ditangani dengan pemberian bromokriptin. Pada normoprolaktin cukup pemberian Estrogenprogesteron siklik, meskipun cara ini tidak mengobati penyebab dari amenorea tersebut. Bila di duga kelainan di hipofisis, maka untuk memicu ovarium dapat di berikan hMG+hCG , sedangkan kelainan di hipotalamus dapat diberikan LH-RH
Manajemen amenorea pada wanita dengan uji P dan E+ P negatif
􀂃 Pemeriksaan FSH, LH, PRL serum, dan bila normal, maka diagnosisnya adalah normogonadotrop amenorea, dengan penyebabnya defek endometrium (aplasia uteri, sindroma Asherman, TBC).
.
Perdarahan Uterus Disfungsional (PUD)
Definisi
􀂃 Perdarahan yang semata-mata disebabkan oleh gangguan fungsional poros hipotalamus, hipofisis dan ovarium.
PUD pada Siklus Anovulasi
Prinsip Dasar
􀂃 Perdarahan dengan perdarahan interval abnormal, dengan intensitas perdarahan, normal, banyak, atau sedikit . Bisa amenorea sampai ke polimenorea, atau hipomenorea sampai hipermenorea.
􀂃 Tidak terjadi ovulasi dan tidak ada pembentukan korpus luteum.
􀂃 Penyebab belum di ketahui secara pasti. Analisa hormonal umumnya normal. Diduga terjadi gangguan sentral (disregulasi), akibat gangguan psikis.
Diagnosis
Anovulasi
􀂃 Suhu basal badan, sitologi vagina, serum progesteron (bila mungkin).
Manajemen
􀂃 Tujuannya adalah menghentikan perdarahan akut; dilanjutkan dengan pengaturan siklus haid, sampai terjadi ovulasi spontan, dan sampai persyaratan untuk induksi ovulasi tercapai.
􀂃 Perdarahan akut – Hb< 8 gr%. Perbaiki keadaan umum (transfusi darah).
Berikan sediaan estrogen-progesteron kombinasi. 17 beta estradiol 2 x2 mg, atau estrogen equin konyugasi 2 x 1,25 mg , atau estropipate 1×1,25 mg , dengan noretisteron 2x 5 mg, didrogesteron 2x 10mg atau MPA 2x 10 mg. Pemberian cukup 3 hari saja. Yang paling mudah adalah pemberian pil kontrasepsi kombinasi, juga 3 hari saja.
􀂃 Bila perdarahan benar disfungsional, maka perdarahan akan berhenti, atau berkurang, dan 3 -4 hari setelah penghentian pengobatan akan terjadi perdarahan lucut. Pada wanita yang di jumpai gangguan psikis, pengobatan serupa dapat di teruskan selama 18 hari lagi.
􀂃 Andaikata perdarahan tidak berhasil dengan terapi di atas, kemungkinan besar wanita tersebut memiliki kelainan organik, selanjutnya dicari faktor penyebabnya.
􀂃 Setelah perdarahan akut dapat di atasi, maka tindakan selanjutnya adalah pengaturan siklus – cukup pemberian progesteron, 1 x 10 mg (MPA, didrogesteron), atau 1 x 5 mg (noretisteron) dari hari ke 16 sampai hari ke 25, selama 3 bulan. Dapat juga di berikan pil kontrasepsi kombinasi.
􀂃 Selesai pengobatan 3 bulan, perlu di cari penyebab anovulasi. Selama siklus belum berovulasi, PUD akan kembali lagi.
􀂃 Wanita dengan faktor risiko keganasan (obesitas, DM, hipertensi) perlu dilakukan pemeriksaan patologi anatomi.
.
PUD pada Siklus Ovulasi
Diagnosis
Ovulasi
􀂃 SBB, sitologi vagina, analisa hormonal FSH, LH, PRL, E2 dan P (bila mungkin).
Manajemen
􀂃 Pada pertengahan siklus – berikan 17 beta eastradiol 1x 2 mg, atau estrogen konyugasi1x 1,25 mg, atau estropipate 1,25 mg, hari ke 10 -ke 15 siklus.
􀂃 Pada premenstrual spotting – berikan MPA , atau noretisteron 1×5 mg, atau didiogesteron 1×10 mg hari ke 16 – 25 siklus.
􀂃 Pada postmenstrual spotting – berikan 17 beta estradiol 1x 2 mg, atau estrogen equin konyugasi, atau estropipate, 1x 1,25 mg, hari ke 2 – ke 8 siklus.
􀂃 Pada keadaan sulit mendapatkan tablet Estrogen dan Progesteron, dapat diberikan pil kontrasepsi hormonal kombinasi yang diberikan sepanjang siklus.
.
PUD pada Usia Perimenar
Prinsip Dasar
􀂃 PUD pada usia ini umumnya terjadi pada siklus anovulatorik, yaitu sebanyak 95 -98%.
􀂃 Diagnosis anovulasi, dan analisa hormonal tidak perlu di lakukan.
􀂃 Selama perdarahan yang terjadi tidak berbahaya atau tidak mengganggu keadaan pasien, maka tidak perlu di lakukan tindakan apapun.
􀂃 Namun andaikata terpaksa dan perlu diobati, misalnya terjadi gangguan psikis, atau permintaan pasien, maka dapat di berikan antiprostaglandin, antiinflamasi nonsteroid, atau asam traneksamat. Pemberian E+P, kontrasepsi hormonal, Gn-RH analog (agonis/antagonis) hanya bila dengan obat-obat di atas tidak memberikan hasil.
􀂃 Pada PUD perimenars akut, maka penanganannya seperti pada PUD usia
reproduksi, dan pengaturan siklus juga seperti pada PUD usia reproduksi.
􀂃 Selama siklus haidnya masih belum berovulasi, kemungkinan terjadi perdarahan akut berulang tetap ada.
􀂃 Tidak di anjurkan pemberian induksi ovulasi.
􀂃 Tindakan dilatasi dan kuretase (D&K) hanya merupakan pilihan terakhir.
.
PUD pada Usia Perimenopause
Prinsip Dasar
􀂃 Kejadian anovulasi sekitar 95 %.
􀂃 Diagnosis ovulasi tidak perlu.
􀂃 Pemeriksaan hormonal FSH, E2, PRL, untuk mengetahui, apakah wanita tersebut telah memasuki usia menopause, bila tersedia laboratorium
􀂃 FSH yang tinggi, berarti usia perimenopause, E2 yang tinggi, berarti terjadi penebalan endometrium.
􀂃 Untuk menyingkirkan keganasan, dilakukan D&K.
Manajemen
􀂃 Bila keadaan akut, setelah keadaan akut diatasi, lakukan tindakan operatif (apabila disertai dengan kelainan organiknya).
􀂃 Pada keadaan akut yang disebabkan non organik, lakukan tindakan seperti pada PUD usia perimenars. Pengaturan siklus juga seperti pada PUD usia reproduksi. Setelah keadaan akut dapat diatasi perlu di lakukan dilatasi kuretase (D/K). Pada wanita yang menolak dilakukan D/K, dapat dilakukan USG endometrium, dan bila ketebalan endometrium > 4-6 mm, menandakan adanya hiperplasia, tetap diperlukan D/K.
􀂃 Ketebalan endometrium < 1, 5 cm, dapat di berikan E dan P untuk pengaturan siklus; dan apabila dengan pengaturan siklus tidak juga di peroleh hasil, maka perlu tindakan D/K.
􀂃 Apabila hasil D/K di temukan hiperplasia simpleks atau kelenjar adenomatosa, dapat dicoba dengan pemberian MPA 3 x 10 mg, selama 3 bulan; atau pemberian depo MPA setiap bulan , selama 6 bulan berturutturut; atau pemberian Gn-RH Analog 6 bulan. Tiga sampai 6 bulan setelah pengobatan, di lakukan D/K ulang. D/K ulang dilakukan setelah pasien mendapat haid normal . Apabila tidak di temukan hiperplasia lagi, cukup pemberian MPA 3×10 mg, 2 x/minggu. Tidak sembuh, atau muncul perdarahan lagi, sebaiknya di anjurkan untuk histerektomi.
􀂃 Bila tidak ada respon dengan pengobatan hormonal, pemberian penghambat enzim (aromatase inhibitor). Aromatase menghambat perubahan androgen menjadi estron (E1).
􀂃 Hasil D/K hiperplasi atipik, sebaiknya di histerektomi. Apabila pasien menolak histerektomi, dapat di berikan progesteron (MPA, depo MPA,atau Gn-RH analog 6 bulan), atau penghambat enzim; dan diperlukan observasi ketat, dan D/K perlu diulang.
􀂃 Bila hasil D/K tidak di temukan hiperplasia, maka dilakukan pengaturan siklus, dengan E dan P, seperti pada PUD usia reproduksi
Metroragia
Definisi
􀂃 Perdarahan tak teratur, kadang terjadi di pertengahan siklus, sering ditemukan pada usia menopause.
􀂃 Penyebab:
o Paling sering adalah kelainan organik.
o Penyebab organik – karsinoma korpus uteri, mioma submukosum, polip, dan karsinoma serviks. Pengobatannya adalah operatif.
o Penyebab endokrinologik sangat jarang. Di jumpai pada usia perimenars, reproduksi, dan perimenopause. Manajemen seperti pada PUD usia perimenars, reproduksi dan perimenopause.
Manajemen
􀂃 D & K
􀂃 Sesuai hasil PA

Kehamilan Post-Date

21 Mei
Definisi
􀂃 Kehamilan 42 minggu lengkap atau 294 hari dari periode haid terakhir ( 280 hari dari konsepsi )
􀂃 Ketetapan usia gestasi sebaiknya mengacu pada hasil ultrsonografi pada trimester 1. Kesalahan perhitungan dengan rumus Naegele dapat mencapai 20%
􀂃 Insiden:
􀂃 Insidens kehamilan 41 minggu lengkap: 27 %. Insidens kehamilan 42 minggu lengkap : 4 – 14 %, 43 minggu lengkap : 2 – 7 %.
􀂃 Insidens kehamilan post-term tergantung pada beberapa faktor : tingkat pendidikan masyarakat, frekuensi kelahiran pre-term, frekuensi induksi persalinan, frekuensi seksio sesaria elektif, pemakaian USG untuk menentuka usia kehamilan, dan definisi kehamilan post-term ( 41 atau 42 minggu lengkap ).
􀂃 Secara spesifik, insidens kehamilan post-term akan rendah jika frekuensi kelahiran pre-term tinggi, bila angka induksi persalinan dan seksio sesaria elektif tinggi, dan bila USG dipakai lebih sering untuk menentukan usia kehamilan.
Prinsip Dasar
􀂃 Kehamilan post-term mempunyai resiko lebih tinggi daripada kehamilan aterm, pada kematian perinatal (antepartum, intrapartum, dan postpartum) berkaitan dengan aspirasi mekoneum, dan asfiksia
􀂃 Kehamilam post-term mempunyai resiko lebih tinggi pada morbiditas neonatal (makrosomia, distosia bahu, sindroma aspirasi mekoneum, perawatan pada neonatal intensive care unit, penatalaksanaan dengan oksigen tekanan positif, intubasi endotrakheal, distress nafas, persisten fetal circulation, pneumonia, dan kejang.
􀂃 Dianjurkan melakukan pencegahan post term dengan melakukan induksi persalinan pada kehamilan 41 mgg
Manajemen
􀂃 Pemantauan fetus.
􀂃 Induksi persalinan.
􀂃 Prognosis untuk janin lebih baik dibanding dengan manajemen ekspektatif, induksi sebaiknya dilakukan pada kehamilan 41 minggu.

Persalinan Pre-term

21 Mei
Definisi
􀂃 Persalinan preterm ialah proses kelahiran pada ibu dengan usia gestasi < 37 minggu.
􀂃 Sebanyak 5% kehamilan akan berakhir dengan preterm.
Prinsip Dasar
􀂃 Persalinan preterm mempunyai banyak penyebab, namun infeksi korioamnionitis kini menjadi dominan. Infeksi ini mempunyai potensi untuk cidera pada bayi baru lahir. Semakin muda kehamilan semakin buruk prognosisnya.
􀂃 Upaya tokolisis hanyalah upaya penundaan sementara bagi pematangan paru. Bila infeksi telah nyata sebaiknya persalinan preterm dibiarkan berlangsung. Selain itu tokolisis tidak dibenarkan pada usia kehamilan >35 minggu, kelainan bawaan janin, dan preeklampsia.
􀂃 Peningkatan Il-6 >=11 pg/ml merupakan risiko terjadinya reaksi radang (inflammatory response) dengan akibat periventricular leucomalacia (PVL). Pemberian kortikosteroid lebih dari 2 hari dan berulang ulang dapat memberi risiko pertumbuhan bayi terhambat.
Diagnosis
􀂃 Kontraksi/his yang reguler pada kehamilan <37 minggu merupakan gejala pertama, pastikan dengan pemeriksaan inspekulo adanya pembukaan dan cervicitis.
􀂃 Pengobatan terhadap cervicitis dan vaginitis perlu dilakukan dengan metronidazole 2 x 500 mg. Pemberian dexamethasone 12 mg/hari menunjukkan penurunan risiko PVL.
􀂃 Gejala infeksi intrauterine ialah: takikardia janin, gerakan janin lemah, oligohidramnion, pireksia ibu, cairan amnion berbau.
􀂃 Sebagai upaya pencegahan ada baiknya pemeriksaan dalam dilakukan untuk deteksi vaginitis dan cervicitis. Kelainan cervix (inkompetensi) merupakan indikasi untuk serklase. Pemeriksaan klinik dan USG (tebal cervix <1.5 cm) merupakan risiko tsb.
Manajemen
􀂃 Setelah pemberian informed consent yang baik, cara persalinan dan kemampuan klinik merawat preterm harus dipertimbangkan. Bila kehamilan >35 minggu dan presentasi kepala , maka persalinan pervaginam merupakan pilihan. Namun bila kehamilan 32-35 minggu maka pertimbangan seksio sesarea menjadi pilihan. Menjadi kesulitan pilihan bila bayi dengan berat lahir sangat rendah karena risiko kematian tinggi (50%). Bila tidak ditemukan infeksi, maka upaya tokolisis dapat dilakukan.
􀂃 Obat yang dianjurkan ialah :
a. nifedipine 10 mg, diulang tiap 30 menit, maksimum 40 mg/6 jam. Umumnya hanya diperlukan 20 mg, dan dosis perawatan 3 x 10
mg.
b. B-mimetik : terbutalin atau salbutamol.
􀂃 Pemberian kortikosteroid diperlukan untuk pematangan paru:
betamethsone 12 mg/hari , untuk 2 hari saja. Bila tak ada betamethasone dapat diberikan dexamethasone.
􀂃 Persiapan untuk perawatan bayi kecil perlu dibahas dengan dokter anak, untuk kemungkinan perawatan intensif. Bila ternyata bayi tidak mempunyai kesulitan (minum, nafas,tanpa cacat) maka perawatan cara kanguru dapat diberikan agar lama perawatan di rumah sakit dapat dikurangi.

Pertumbuhan Janin Terlambat

21 Mei
Definisi
􀂃 Bila dijumpai biometrik lingkar perut janin kurang dari persentil 10
Prinsip Dasar
􀂃 Pertumbuhan janin terhambat dapat disebabkan faktor genitik hipoksia dan malnutrisi janin
􀂃 Pada pertumbuhan janin terhambat terjadi Brain sparring effect
Diagnosis
􀂃 Pemeriksaan Ultrasonografi, FDJP (jika memungkinkan) .
􀂃 Cermati kelainan konginetal.
􀂃 Penetapan usia gestasi dan kematangan paru.
Manajemen
􀂃 Pada kasus preterm dengan pertumbuhan janin terhambat lakukan pematangan paru dan asupan nutrisi tinggi kalori mudah cerna, dan banyak istirahat.
􀂃 Pada kehamilan 35 minggu tanpa terlihat pertumbuhan janin dapat dilakukan pengakhiran kehamilan.
􀂃 Jika terdapat oligohidramnion berat disarankan untuk per abdominam.
􀂃 Pada kehamilan aterm tergantung kondisi janin jika memungkinkan dapat dicoba lahir pervaginam
Prognosis
􀂃 Ibu umumnya baik janin bergantung keadannya
Ikuti

Get every new post delivered to your Inbox.